CONTOH SURAT PERMOHONAN
BERKAITAN SURAT GIRIK HILANG
Jakarta, 9 September 2014 Nomor : 042/AR & Ass – Pemb.Lurah/IX/2014 Lampiran : - Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Pengantar Kepada, Yth: MASKOTA Kepala Desa Belimbing Jl. Bojongrenget, Desa Belimbing Kecamatan Kosambi, Kabupaten Tangerang Banten
Dengan hormat,
Untuk dan atas nama Klien kami, Hj. SUMIYATI alias Miati alias Suamiati B. Icang beralamat di KP. Wates RT/RW 002/001Kampung Melayu Timur, Teluk Naga, Tangerang;
Kami, APPE HAMONANGAN HUTAURUK, SH.,MH, ROSMAIDA SIAHAAN, SH., MH., dan TOGAP L. PANGGABEAN, SH. selaku Kuasa Hukum berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: 012 / AR & Ass. / SK / IV/ 2014 Tanggal 28 April 2014 (terlampir), dengan ini menyampaikan hal – hal sebagai berikut:
- Bahwa Klien kami adalah pemilik yang sah atas sebidang tanah seluas 2.687 M2 (dua ribu enam ratus delapan puluh tujuh meter persegi) yang dahulu terletak dan dikenal umum, di Blimbing Desa Blimbing No.38, Kecamatan Teluknaga Kewedanan Tangerang Kabupaten Tangerang Keresidenan Banten Propinsi Jawa Barat, sekarang dikenal umum Kp.Blimbing Rt.011/RW.02 Blimbing, Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang Provinsi Banten, sesuai dengan GIRIK No. 1036, SURAT KETETAPAN IURAN PEMBANGUNAN DAERAH No: I / 031879 Tanggal 30 Maret 1979 dan PETA WILAYAH serta GAMBAR SITUASI;
- Bahwa selain fakta tersebut, Klien kami juga telah melakukan pembayaran PAJAK BUMI DAN BANGUNAN atas tanah dimaksud sampai dengan tahun 2014 sesuai dengan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kosambi KANTOR Wilayah DJP Banten;
- Bahwa GIRIK No. 1036, SURAT KETETAPAN IURAN PEMBANGUNAN DAERAH No: I / 031879 Tanggal 30 Maret 1979 dan PETA WILAYAH serta GAMBAR SITUASI yang asli telah hilang dan sampai saat ini tidak diketahui oleh Klien kami keberadaannya;
- Bahwa oleh karena surat – surat sebagaimana diatas merupakan dokumen berharga yang sangat penting artinya bagi Klien kami, maka Klien kami bermaksud membuat Laporan di Kantor Kepolisian Resort Kabupaten Tangerang atas hilangnya surat – surat berharga sebagaimana dimaksud diatas;
- Bahwa berkaitan dengan maksud Klien kami tersebut, dengan ini kami mengharapkan agar Kepala Desa Belimbing berkenan menerbitkan Surat Pengantar dan diketahui oleh Camat Setempat untuk dapat digunakan Klien kami membuat Laporan Kehilangan di Kantor Kepolisian Resort Kabupaten Tangerang.
Demikian surat permohonan penerbitan surat pengantar ini disampaikan, terima kasih atas pengertian dan kerjasama yang diberikan.
Hormat kami Kuasa Hukum APPE HAMONANGAN HUTAURUK, SH., MH. ROSMAIDA SIAHAAN, SH., MH. TOGAP L. PANGGABEAN, SH.
Tembusan:
- Yth : Camat Kosambi
- Yth: Klien;
- Arsip sebagai pertinggal.
